Príloha č. 1
Odmeňovacieho poriadku samosprávy mestskej časti
MESTSKÁ ČASŤ BRATISLAVA - NOVÉ MESTO

V Y H L Á S E N I E  poslanca k vyplácaniu odmien
Poslanec miestneho zastupiteľstva Bratislava - Nové Mesto
Meno a priezvisko  titul	
Dátum narodenia	
Trvalé bydlisko	
Vyhlasujem, že od	.......(mesiac a rok)
budem - nebudem* poberateľom odmien uvedených v čl. 2 Odmeňovacieho poriadku samosprávy mestskej časti schváleného Miestnym zastupiteľstvom mestskej časti Bratislava - Nové Mesto.
V Bratislave dňa
titul, meno, priezvisko a podpis poslanca